CORONAVIRUS
CORONAVIRUS
Descubrimiento y características generales del Coronavirus:
El 15 de marzo del 2003, la OMS lanzó una alerta global, estableciendo consejos en respuesta a diversos brotes de enfermedad respiratoria que se habían producido en diferentes países de Asia. A raíz de esto, la OMS, con la finalidad de establecer la etiología del SRAG, organizó una red de 11 laboratorios de virología en 9 países. Dos semanas más tarde, laboratorios de China, EEUU, Canadá y Alemania consiguieron aislar, en cultivo de células de riñón de mono, un virus no reconocido hasta el momento a partir de muestras clínicas de pacientes afectos de SRAG. Estos aislamientos víricos permitieron su estudio morfológico en el microscopio electrónico, el desarrollo de técnicas moleculares de amplificación genética para estudios de secuenciación y de detección del virus en las muestras biológicas de los pacientes y el desarrollo de técnicas sexológicas para los estudios epidemiológicos y de identificación de pacientes.
Los estudios morfológicos y genéticos realizados demostraron que se trataba de un virus perteneciente a la familia Coronaviridae género Coronavirus que presentaba una homología del 50 – 60% con el resto de coronavirus conocidos. En el mes de abril de 2003, la OMS declaró a este virus como agente etiológico del SRAG y lo denominó coronavirus asociado al SRAG (SRAG – CoV). Un mes más tarde, la inoculación de este virus a monos era causa, en ausencia de otros patógenos, de un cuadro de neumonía intersticial, muy parecido al SRAG, aislándose de nuevo el virus a partir de las muestras respiratorias. Estos experimentos demuestran definitivamente que el SRAG – Cov es el agente etiológico del SRAG.
Los coronavirus son causa de procesos respiratorios y gastroentéricos altamente prevalentes en el hombre y en los animales. Los coronavirus humanos (HCV) conocidos se hallan ampliamente distribuidos y son causa de procesos benignos del tracto respiratorio superior y en ocasiones del tracto gastrointestinal, con una distribución estacional en invierno y primavera. Así, pueden llegar a ser responsables del 35% de los procesos de tracto respiratorio superior durante los períodos de mayor actividad vírica. Adicionalmente, se puede estimar que el 15% de los resfriados comunes en adultos son debidos a HCV. Los procesos del tracto respiratorio inferior ocasionados por los HCV han sido hasta la actualidad esporádicos.
Los coronavirus se caracterizan por ser virus RNA monocatenarios de polaridad positiva y presentar una cápside de simetría helicoidal recubierta por una envoltura de naturaleza lipídica, cuyas proyecciones de superficie confieren un característico aspecto de corona en la observación al microscopio electrónico y que da nombre a este grupo de virus. El genoma de los coronavirus, el mayor entre los virus RNA, codifica 23 proteínas entre las que se incluyen 4 proteínas mayores estructurales; nucleocápside (N), espícula (S), membrana (M) y envoltura menor (E). La glucoproteína S, de proyección en la superficie vírica, es la responsable de la unión a los receptores de la célula diana y de la presentación a través de un mecanismo de fusión de membranas. Variaciones en la glucoproteína S han demostrado estar implicadas en la virulencia, en la especificidad de especie y ene l tropismo celular. Así mismo, la respuesta inmune del huésped se produce fundamentalmente frente a la de esta glucoproteína.
Los coronavirus han demostrado poseer una elevada variabilidad genética a partir de mecanismos de recombinación y de mutación. Puede persistir hasta 2 días a temperatura ambiente en heces y orina y hasta 4 días en heces diarreicas debido a su pH alcalino. En el sobrenadante de cultivos su reducción es mínima a los 21 días a 4ºC e inferior a 1 logaritmo a las 48 horas a temperatura ambiente.
Los coronavirus son virus de distribución universal que producen infección en los países cálidos, sobre todo al final del otoño y al inicio de la primavera. Existe además un patrón de tipo periódico de la infección y se han demostrado brotes epidémicos cada 2 o 3 años con los serotipos OC43 y 229E. La infección por coronavirus ocurre a cualquier edad, aunque su incidencia es superior en la infancia. Durante la infección se observa un aumento en el título de anticuerpos; sin embargo, la reinfección es común debido a su rápida disminución tras la sintomatología clínica.
Los coronavirus pueden producir un resfriado común en un 10% de los casos. Pero el cuadro más grave producido por los coronavirus es el síndrome respiratorio agudo grave (SRAG).
Cabe destacar que la importancia de las viriasis respiratorias viene determinada por su extraordinaria frecuencia, ya que se estima que son responsables de alrededor de la mitad de todas las enfermedades agudas. La incidencia puede ser superior a tres episodios por persona y año, observándose las cifras más elevadas en los niños pequeños, que pueden llegar a tener de 6 a 10 infecciones de las vías respiratorias. La mayoría de infecciones víricas respiratorias muestra un claro predominio de incidencia estacional, detectándose de forma fundamental durante los meses fríos del año. En general, no son procesos graves ya que únicamente ocasionan fallecimientos en niños de corta edad con enfermedades cardíacas o respiratorias de base y en adultos con afecciones crónicas asociadas. La excepción es la nueva infección por coronavirus iniciada en China, que sí da lugar a una enfermedad grave: síndrome respiratorio agudo grave. Esta infección por coronavirus produce una elevada mortalidad en personas previamente sanas.
Cuadro clínico:
El SRAG se caracteriza por presentar, tras un periodo de incubación de 2 – 7 días, fiebre elevada seguida, a los pocos días, de tos seca no productiva y dificultad respiratoria, que en una elevada proporción de casos evoluciona a neumonía a los pocos días. El cuadro clínico puede acompañarse de escalofríos, cefalea y mialgias. En general, el exantema y la sintomatología neurológica o gastrointestinal están ausentes, a pesar de que algunos casos pueden presentar diarrea durante la fase febril. La muerte por fallo respiratorio progresivo se ha producido en el 3 – 10% de los casos.
Diagnóstico:
El diagnóstico se realiza fundamentalmente en función de criterios clínicos y epidemiológicos. El diagnóstico virológico del SRAG se basa en el aislamiento vírico, en la observación de partículas víricas al microscopio electrónico, en la amplificación genética de ácidos nucleicos (RT – PCR) o en la serología. Existen dos técnicas serológicas: inmunofluorescencia y enzimoinmunoanálisis que detectan la seroconversión a los 10 días y a los 21 días de iniciado el cuadro clínico respectivamente.
Respecto a la detección vírica sobre producto patológico, la necesidad de contención biológica de nivel 3 para el aislamiento en cultivo celular, hace que las técnicas de amplificación genética sean las más empleadas. El SARG – Cov ha sido detectado y aislado en muestras respiratorias (frotis faríngeo, aspirado nasofaríngeo, esputo, lavado broncoalveolar y muestra de tejido pulmonar), heces, orina, muestra de tejido renal y en plasma concentrado por ultracentrifugación, indicativo de niveles de viremia bajos. Mediante estudios cuantitativos utilizando una técnica de PCR a tiempo real, el esputo parece presentar una carga de RNA vírico superior a la presente en el resto de muestras biológicas.
Contrariamente a la mayoría de las infecciones víricas, los estudios preliminares parecen indicar que la carga viral en las muestras respiratorias es baja durante los primeros días de la enfermedad y que se incrementa paulatinamente alcanzado su valor máximo alrededor del décimo día. Esta primera fase coincide con un cuadro clínico de carácter sistémico semejante a un cuadro gripal y que será causado por la lesión celular derivada de la propia replicación vírica. Posteriormente, coincidiendo con la seroconversión, se produce una disminución importante de la carga viral en las muestras respiratorias. En esta fase, el cuadro clínico evoluciona a neumonía y/o distrés respiratorio, estando probablemente implicado un proceso de tipo inmunopatológico. Así, la sensibilidad de la RT – PCR ha demostrado ser del 32% durante los 10 primeros días del cuadro clínico y del 68% a partir del día 15. Es decir, un resultado negativo no descarta la infección. Es necesario desarrollar técnicas que permitan un diagnóstico virológico de certeza en las primeras horas de la infección ya que la ausencia de una técnica diagnóstica precoz complicará extraordinariamente la adopción de las medidas de Salud Pública dirigidas al control del nuevo brote epidémico.
Epidemiología:
La mayoría de los pacientes de SRAG son adultos de 25 a 70 años. Por debajo de los 15 años se han declarado muy pocos casos de sospecha y en comparación con los adultos la enfermedad presenta una evolución de menor gravedad. La progresión hacia formas más graves es más frecuente en los pacientes mayores de 40 años o con una enfermedad de base grave.
La enfermedad se presenta en personas que han estado en estrecho contacto con los casos. La mayoría de estos son personal sanitario que ha estado en contacto directo con los pacientes o con sus fluidos corporales. Igualmente las personas que conviven con los pacientes tienen un elevado riesgo de contagio.
Este tipo de contagio sugiere que la transmisión es por gotas que provienen de las secreciones respiratorias, si bien no puede descartarse la transmisión aérea a distancia o por contacto. Así, el personal sanitario ha de tratar a los posibles casos adoptando medidas de prevención de la transmisión por gotas, contacto y aire.
Un aspecto importante a considerar es que los coronavirus infectan tanto al hombre como a los animales, siendo lógico considerar que el SRAG estaría relacionado con la aparición de un nuevo coronavirus de origen animal que hubiera adquirido la capacidad de infectar al hombre.
Se han desarrollado vacunas atenuadas frente a coronavirus de los animales como el virus de la diarrea epidémica porcina y el virus de la bronquitis infecciosa aviar. Su producción se halla facilitado por la capacidad de los coronavirus de crecer a elevadas concentraciones en cultivo celular. Sin embargo, su capacidad de recombinación podría ser un importante impedimiento en el desarrollo de vacunas humanas. También se han desarrollado vacunas inactivadas con la glucoproteína S, pero algunas vacunas frente a coronavirus felinos han demostrado no tan sólo no ser eficaces, sino inducir una potenciación mediada por anticuerpos del proceso infeccioso cuando los animales vacunados son infectados por coronavirus.
Tratamiento:
No existe un tratamiento antivírico eficaz demostrado. No se ha demostrado que la ribavinina sea eficaz frente al SARS – Cov. Recientemente se ha publicado sobre el posible papel terapéutico de una molécula con actividad antivírica en cultivo celular, la glicirricina, un componente del regaliz, que ya se había probado sin éxito para el tratamiento de las infecciones por el HIV y por el virus de la hepatitis C. Actualmente se hallan en fase de experimentación diversas moléculas, muchas de ellas evaluadas para otro virus, dirigidas contra las principales dianas del ciclo de replicación de los coronavirus: la fusión de membranas posterior a la adherencia vírica a los receptores celulares; la proteasa vírica responsable de escindir proteolíticamente las poliproteínas víricas recientemente sintetizadas y la RNA polimerasa RNa – dependiente responsable de la replicación vírica.
Hoy en día, dos hospitales de Corea del Sur han comenzado a aplicar un tratamiento experimental para curar el nuevo Coronavirus consistente en inyectar plasma sanguíneo de pacientes recuperados. Este tratamiento logró disminuir la mortalidad entre 7 y 23% en el caso de pacientes graves de SRAG.
Por último hay que decir que con toda seguridad, el desarrollo de extensas redes de vigilancia epidemiológica y virológica, así como la investigación y desarrollo de nuevas vacunas y fármacos antivíricos aportarán las salvaguardas necesarias para limitar el impacto de las enfermedades víricas que puedan aparecer o reaparecer en el futuro.